Пессарий акушерский при беременности: лечение ИЦН с применением акушерских пессариев
Уровень статьи: Для интересующихся пациенток и врачей.
Содержание
1. О проблеме преждевременных родов и невынашивания беременности.
2. Что такое истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)?
3. Группы риска по развитию ИЦН.
4. Когда ставится диагноз ИЦН?
5. Ведение пациенток группы высокого риска ИЦН.
6. Нехирургическое лечение ИЦН при беременности: пессарий акушерский разгружающий.
7. Процедура введения акушерских пессариев.
8. Силиконовый цервикальный перфорированный пессарий.
9. Клинические случаи применения акушерских пессариев. Вторая часть статьи.
10. Выводы: общие рекомендации по применению акушерских пессариев
1. О проблеме преждевременных родов и невынашивания беременности
Беременность - самый необыкновенный, прекрасный и волнительный период в жизни каждой женщины. Но, к большому сожалению, большое количество беременностей не достигают оптимальных сроков для рождения зрелых, здоровых детей.
Преждевременные роды остаются одной из самых важных проблем современного акушерства, их частота во многих странах остается постоянной на протяжении почти 30 лет и колеблется от 10 до 30 % от общего числа родов по данным ВОЗ. Мертворожденность в 8-13 раз выше при преждевременных родах, чем при своевременных. Смертность у недоношенных детей выше в 33 раза, чем у доношенных. У выживших недоношенных детей в недалекой перспективе развиваются тяжелые осложнения.
2. Что такое истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)?
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – один из анатомических факторов невынашивания беременности. Это функциональный или структурный дефект шейки матки (ШМ), возникающий вследствие различных причин. В результате этого дефекта, шейка размягчается, расширяется и укорачивается ранее положенного срока беременности, становясь не способной удержать в матке растущий плод и околоплодные воды. Это происходит безболезненно, при отсутствии маточных сокращений.
Далее, вследствие увеличения механической нагрузки на область размягченного или расширенного внутреннего зева, происходит опущение плодного пузыря в канал шейки, контакт его оболочек с содержимым влагалища, инфицирование их (оболочек) с последующим разрывом и излитием околоплодных вод. Начавшаяся родовая деятельность, как правило, достаточно активная, роды завершаются быстро.
Важно раннее выявление беременных с «анамнестической» ИЦН - это женщины, в прошлом имеющие поздний самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды во 2 или 3 триместре беременности на фоне полного благополучия, чаще с преждевременным излитием околоплодных вод или пролабированием плодного пузыря во влагалище. В этом случае вопрос о профилактическом лечении ИЦН должен быть решен в сроки с 13-18 недель (влагалищный или трансабдоминальный хирургический шов на шейку матки).
3. Группы риска по развитию ИЦН
Травмы шейки матки в анамнезе. Любое инструментальное вхождение в полость матки (аборт, диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия). Специальные металлические расширители Гегара, используемые для расширения канала шейки матки, травмируют внутренний зев, повреждают коллагеновый каркас шейки. То же происходит и при хирургическом лечении шейки матки (эксцизия, конизация). Травматичные роды («пальцевое» раскрытие ШМ, не восстановленные разрывы ШМ) так же могут быть причиной развития ИЦН.
Пороки развития мочеполового аппарата: двурогая, седловидная матка.
Генитальный инфантилизм.
Гиперандрогения: повышенное содержание мужских половых гормонов.
Недостаточность прогестерона.
Генетические и врожденные факторы: коллагенозы, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, васкулиты, генетически обусловленный дефект синтеза коллагена и повышенный его распад.
Беременность после ВРТ (индукция овуляции гонадотропинами).
Хронический цервицит, вульвовагинит, хронический эндометрит.
Многоплодная беременность, многоводие, крупный плод.
Беременные из группы риска по ИЦН должны тщательно наблюдаться в лечебном учреждении, проводить трансвагинальную цервикометрию каждые 10 - 14 дней (с 14 - 32 недель), получать профилактические дозы препаратов прогестерона, проводить профилактику и лечение инфекций мочеполового тракта и инфекций другой локализации.
4. Когда ставится диагноз ИЦН?
Диагноз ИЦН ставится на основании:
Анамнеза. Прерывание беременности во 2 и 3 триместре по типу ИЦН; наличие в анамнезе выскабливаний полости матки и цервикального канала; любые медицинские манипуляции сопровождающиеся травмой шейки матки. Более подробно об этом было написано выше.
Данных трансвагинальной цервикометрии. Укорочение полностью сомкнутой части шейки до 25 мм и менее, прямое расположение цервикального канала, ширина цервикального канала более 6 мм, V и U образная форма внутреннего зева, опущение в цервикальный канал плодных оболочек (см. фотографии ниже).
Фото ультразвуковой трансвагинальной цервикометриии демонстрируют 3-4 ст. ИЦН с пролабированием плодного пузыря.
Осмотра в зеркалах. Укорочение влагалищной части шейки матки до 1.5 см и менее; приоткрытый наружный зев; в крайней степени ИЦН обнаружение плодного пузыря во влагалище.
Оценка зрелости, готовности шейки матки к родам. Возможно при ручном осмотре с применением шкалы Бишопа (достаточно субъективный метод, не рекомендуемый экспертами с 2021 г.), а также при проведении ультразвуковой эластографии (качественный и количественный способ определения жесткости тканей шейки матки). Данные, полученные этим способом, позволяют прогнозировать вероятность прерывания беременности в сроки до 22 недель. Это достаточно объективный, перспективный метод оценки состояния шейки матки на всех этапах беременности.
5. Ведение пациенток группы высокого риска ИЦН и преждевременных родов
При ИЦН в анамнезе показана профилактическая хирургическая коррекция – наложение циркулярного шва на шейку матки по методу MacDonald, П-образного шва, а также применение других методов. Оптимальные сроки профилактического наложения шва на шейку матки - с 12 до 16 недель беременности. Также шов на шейку матки накладывается по срочным и экстренным показаниям в сроки до 25 - 26 недель беременности.
При отсутствии влагалищной части шейки матки или ее крайней деформации проводится трансабдоминальный серкляж - наложение шва на шейку матки через живот. Этот метод используется или до беременности, или с 12 до 14 недель настоящей беременности. Основные недостатки этого метода - это две абдоминальные операции (коррекция и кесарево сечение).
Первое трансвагинальное УЗИ (цервикометрия) проводится в 11 - 12 неделю беременности. Длина цервикального канала равная 3 см на этом сроке является указанием на возможное развитие ИЦН и требует более интенсивного динамического наблюдения за шейкой матки (цервикометрия 1 раз в 10 - 14 дней). Назначается сопутствующая этиологическая терапия (препараты прогестерона, лечение сопутствующей инфекции и тд).
При динамическом укорочении шейки матки (в группе риска) до 25 мм и менее проводится хирургическая коррекция ИЦН (при наличии технических возможностей в сроках до 26 недель беременности).
При отсутствии влагалищной части шейки матки или ее крайней деформации проводится трансабдоминальный серкляж - наложение шва на шейку матки через живот. Этот метод используется или до беременности, или с 12 до 14 недель настоящей беременности. Основные недостатки этого метода - это две абдоминальные операции (коррекция и кесарево сечение).
Первое трансвагинальное УЗИ (цервикометрия) проводится в 11 - 12 неделю беременности. Длина цервикального канала равная 3 см на этом сроке является указанием на возможное развитие ИЦН и требует более интенсивного динамического наблюдения за шейкой матки (цервикометрия 1 раз в 10 - 14 дней). Назначается сопутствующая этиологическая терапия (препараты прогестерона, лечение сопутствующей инфекции и тд).
При динамическом укорочении шейки матки (в группе риска) до 25 мм и менее проводится хирургическая коррекция ИЦН (при наличии технических возможностей в сроках до 26 недель беременности).
При отсутствии возможности наложить шов на шейку матки или при наличии противопоказаний, или в сроках позднее указанных, вводится акушерский разгружающий или силиконовый цервикальный пессарий.
6. Нехирургическое лечение ИЦН при беременности: пессарий акушерский разгружающий
В своей практике, для консервативной коррекции ИЦН или с профилактической целью, мы предпочитаем использовать пессарии производства компании Медицинское Предприятие Симург : 1) акушерский разгружающий пессарий (АРП), и 2) силиконовый цервикальный перфорированный пессарий. Пессарии компании Симург изготавливаются из биологически инертных материалов и являются абсолютно безопасными при условии соблюдения клинических рекомендаций, а также их применении по показаниям, и в соответствии с инструкцией по применению.
Сначала рассмотрим практику применения акушерского разгружающего пессария (АРП) (на фото ниже).
Пессарий акушерский разгружающий Юнона (АРП)
АРП производится в 3 размерах (тип 1, 2 и 3). Приблизительно можно сказать, что: тип 1 - для первородящих; тип 2 - для повторно родящих; тип 3 - для женщин с большими внутренними размерами таза. Мы используем АРП в случаях, когда имеется большой внутриматочный объем и, как следствие этого, давление на нижний сегмент и внутренний зев. А также:
При признаках истмико-цервикальной недостаточности в сроках 25-28 недель, когда наложение шва на шейку матки уже невозможно.
Для профилактики преждевременных родов в сроках 28 - 33 недель (при длине шейки матки менее 25 мм). Особенно при многоплодной беременности, а также низком расположении предлежащей части плода.
Для профилактики несостоятельности шва на шейке матки и соответственно следующих данных цервикометрии: укорочение сохраненной части шейки матки на 30-40% по сравнению с длиной цервикального канала после наложения шва; формирование воронкообразного внутреннего зева с пролабированием плодных оболочек до уровня нитей шва или ниже. Вводя АРП, мы перераспределяем внутриматочное давление, создаваемое околоплодными водами, предлежащей частью плода на переднюю стенку матки, таким образом, разгружая шейку и шов. Многие беременные отмечают появление чувства «легкости» внизу живота после введения АРП.
Хорошо зарекомендовал себя разгружающий акушерский пессарий в ситуациях с рубцово-деформированной шейкой матки, даже при резко укороченной (до 0.5 см) влагалищной порции (после обширных эксцизий, конизаций, травматичных родов). Беременным из группы высокого риска по невынашиванию беременности и рубцовой деформацией шейки мы вводили АРП с 16 недель беременности. При этом, ни у одной пациентки не образовывались пролежни мягких тканей влагалища.
В нашей практике было много случаев сохранения беременности до доношенного срока с пролабирующим до уровня наружного зева плодным пузырем. После введения АРП проводилась комплексная профилактика инфекционных осложнений и был создан лечебно охранительный режим. Введенный пессарий позволял беременным увеличить двигательную активность и улучшить качество жизни. У некоторых пациенток был достигнут полный регресс ИЦН (закрытие шейки матки).
7. Процедура введения акушерских пессариев
Установка и снятие пессария любого вида не требует госпитализации, анестезии или специального оборудования.
Специально обученный специалист врач акушер-гинеколог может ввести пессарий в амбулаторных условиях при опорожненном мочевом пузыре и желательно при опорожненной прямой кишке, после обработки половых путей раствором антисептика (хлоргексидин и др.).
Кроме того, условиями для установки пессария при беременности являются:
Отсутствие признаков угрозы прерывания беременности (тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей);
Отсутствие признаков воспаления половых путей (нормальные показатели мазков на биоценоз, посева из цервикального канала);
Отсутствие разрыва плодных оболочек.
Установка и снятие пессария акушерского - это достаточно безболезненная процедура, не занимающая много времени. Установка с подготовкой занимает около 5 минут.
Если пессарий подобран и введен правильно, то женщина в последующем не ощущает никакого дискомфорта во влагалище.
У части женщин отмечается появление обильных белей после установки пессария, чаще безмикробного характера. Это реакция слизистой влагалища на инородное тело. Поэтому наличие выделений при пессарии - это нормально и бояться этого не стоит.
В практике применения пессариев встречаются ситуации, когда оценивая внутренние размеры таза, врач определяет, что должен ввести АРП тип 2 или даже тип 3, однако высота промежности и узкий вход во влагалище не позволяет ему это сделать. Для преодоления этой проблемы компания Симург выпустила акушерский разгружающий пессарий изготовленный из медицинского силикона - пессарий акушерский разгружающий силиконовый (ПАРС).
Пессарий акушерский разгружающий силиконовый
Мягкий эластичный материал меньше раздражает слизистую влагалища, за счет чего уменьшается количество реактивных белей. Кроме того, ПАРС более психологически комфортен по сравнению с пластиковой моделью.
Таким образом использование медицинского силикона дает новые полезные свойства изделию, сохраняя все полезные качества предыдущей классической модели.
8. Силиконовый цервикальный перфорированный пессарий
В некоторых клинических ситуациях мы используем силиконовый цервикальный пессарий Симург. Если в разгружающих пессариях более выражена функция перераспределения внутриматочного давления с внутреннего зева на переднюю стенку матки, то в цервикальных пессариях более выражена замыкательная функция (внутренним отверстием пессария), поэтому для эффективного его действия требуется достаточно длинная и широкая влагалищная часть шейки матки. Применение этих пессариев при сверхкороткой шейки матки (менее 18 мм), маленькой (конической и субконической шейки матки у первородящих) и особенно при многоплодной беременности нецелесообразно.
Пессарий силиконовый цервикальный перфорированный
Хорошо зарекомендовал себя цервикальный пессарий в случаях наличия ИЦН и опущения стенок влагалища I или II степени, когда АРП и ПАРС не удерживает своего положения во влагалище.
Более широко мы используем эти пессарии с профилактической целью:
У беременных группы риска по невынашиванию, даже при нормальной или пограничной длине шейки матки при наличии поздних выкидышей не по причине ИЦН, преждевременных родов в анамнезе, а также генитального инфантилизма, многоплодной беременности, и беременности после ВРТ.
С психопрофилактической целью у пациенток с привычным невынашиванием, с частой угрозой прерывания беременности в настоящем и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности (страх потери).
В общем, к преимуществам цервикального перфорированного пессария над моделями АРП и ПАРС мы относим:
Менее болезненное введение и удаление.
Возможность использования при опущении стенок влагалища.
Менее выраженное количество реактивных белей и более редкое развитие инфекционных осложнений.
У цервикального пессария есть свои особенности по наблюдению и обработки половых путей после его установки:
После установки акушерского пессария не нужно проводить динамическую цервикометрию каждые 10 - 14 дней.
В своей практике, я провожу осмотр в зеркалах каждые 10 - 14 дней, оценивая расположение пессария и состояние шейки матки. Также производится сопутствующая обработка половых путей учитывая характер выделений (с помощью растворов хлоргексидина, натрия тетрабората).
При возникновении признаков воспаления во влагалище, не удаляя пессарий, проводится местная терапия соответствующими препаратами.
9. Выводы: общие рекомендации по применению акушерских пессариев
Как уже было отмечено, описанные здесь рекомендации по применению акушерских пессариев были сформированы мной на основании длительной клинической практики. Если вам интересно подробнее ознакомиться с данной темой, вы можете ознакомиться с примерами моих клинических случаев во второй части данной статьи, где я подробно обсуждаю и обосновываю применение каждой модели пессариев описанных здесь. При этом, для удобства чтения, я приведу главные выводы по применению акушерских пессариев ниже, в этой части статьи.
Нами сформирован окончательный персонализированный подход к применению акушерских пессариев при беременности:
Показаниями к применению акушерского разгружающего пессария является наличие органической или функциональной истмико-цервикальной недостаточности во время беременности в ситуациях, когда риски прерывания беременности связаны с большим внутриматочным объемом, создающим большое силовое давление на нижний сегмент и внутренний зев цервикального канала.
Критерии выбора акушерского разгружающего пессария Юнона (АРП)
✓ Сроки применения с 16-32 недели беременности, при невозможности наложить шов на шейку матки;
✓ Критически короткая шейка матки (менее 1.5 см при TV цервикометрии);
✓ Рубцовая деформация шейки матки, укороченная влагалищная порция до 0.7 см и ниже;
✓ Многоплодная беременность;
✓ Профилактика несостоятельности шва на шейке матки;
✓ Пролабирующий плодный пузырь.
АРП не эффективен при опущении стенок влагалища 1-2 степени.
Критерии выбора пессария акушерского силиконового (ПАРС) те же, что и АРП.
Пессарий акушерский разгружающий силиконовый решает проблему установки устройства при несоответствии размеров емкости таза и размеров входа во влагалище. Пессарий легко деформируется и восстанавливает свою форму после сжатия, при этом, его упругости достаточно, чтобы выдерживать нагрузку наравне с пластиковой моделью.
ПАРС создает психологический и физический комфорт для беременной при введении. Отличается незначительным количеством реактивных белей.
Критерии выбора силиконового цервикального пессария
✓ Сроки введения с 22 -32 недель;
✓ Длина влагалищной порции шейки матки не менее 1.7 см;
✓ Хорошо зарекомендовал себя при опущении стенок влагалища и наличии признаков ИЦН;
✓ Отрицательные результаты при ведении совместно с хирургическим швом на шейке матки;
✓ Спорно при многоплодной беременности;
✓ Показан с психопрофилактической целью беременным с привычным невынашиванием, пациенткам с угрозой прерывания настоящей беременности и измененой психоадаптационной реакцией в отношении завершения беременности ( выраженный страх «потери»).
Условия для введения акушерских пессариев
Отсутствие клинических признаков угрозы прерывания беременности (боли, повышенный маточный тонус);
Отсутствие признаков инфекции половых путей (I или II степень чистоты, отсутствие патогенной флоры при посеве из цервикального канала);
Информированное согласие пациентки.
Санация половых путей производится раствором хлоргексидина без снятия пессария (при необходимости октенисепт, раствор натрия тетрабората глицериновый).
Эффективность применения акушерских пессариев
Оценивают клинические и ультразвуковые признаки:
Отсутствие боли, дизурических расстройств, нарушения акта дефекации и жалоб на ощущение инородного тела во влагалище;
Корректное положение пессария во влагалище с расположением шейки матки в его центральном отверстии (при осмотре в зеркалах или РV);
Отсутствие отрицательной динамики в состоянии цервикального канала, изменение деформации внутреннего зева на более благоприятную форму (с U-образной на V- и Т-образную), повышение высоты стояния предлежащей части по УЗИ и клинически;
В дальнейшем, при отсутствии жалоб и нормальными показателями при осмотре в зеркалах, необходимость в цервикометрии отпадает.
Удаление пессария и уход после снятия пессария
Как правило снятие пессария в плановом порядке производят в 37-38 недель амбулаторно. Госпитализация в акушерский стационар не требуется.
Манипуляция практически безболезненна.
Пессарий можно удалить и в амбулаторных условиях после осмотра в зеркалах. Если шейка матки сильно укорочена или имеются признаки пролабирования плодного пузыря, а также выраженное многоводие, то лучше удалить пессарий в стационарных условиях так как есть риск излития околоплодных воды и выпадения пуповины. В других ситуациях акушерские разгружающие пессарии (обычный и силиконовый) без затруднений и осложнений удаляются амбулаторно.
Пессарий цервикальный силиконовый из-за особенностей необходимо удалять только в стационарных условиях.
Досрочно пессарий удаляют:
При необходимости экстренного родоразрешения;
В случае преждевременного излития околоплодных вод или развития родовой деятельности;
При развитии острого инфекционного процесса, не поддающегося медикаментозному лечению.
➤ Читайте дальше: Клинические случаи. Акушерский пессарий при беременности: лечение ИЦН с применением акушерских пессариев. Часть 2
