Истмико-цервикальная недостаточность: причины, диагностика, методы коррекции с точки зрения практикующего врача
Беременность - самый необыкновенный, прекрасный и волнительный период в жизни каждой женщины. Но, к большому сожалению, большое количество беременностей не достигают оптимальных сроков для рождения зрелых, здоровых детей.
Преждевременные роды (ПР) остаются одной из самых важных проблем современного акушерства, их частота во многих странах остается постоянной на протяжении почти 30 лет и колеблется от 10 до 30 % от общего числа родов ( ВОЗ). Мертворожденность в 8-13 раз выше при преждевременных родах, чем при своевременных, а смертность у недоношенных детей выше в 33 раза чем у доношенных. У выживших недоношенных детей в недалекой перспективе развиваются тяжелые осложнения.
Причины невынашивания беременности (НБ) многочисленны и разнообразны: генетические, эндокринные,иммунологические, инфекционные, анатомические, тромбофилические.
Истмико - цервикальная недостаточность (ИЦН) – один из анатомических факторов невынашивания беременности. Это функциональный или структурный дефект шейки матки (ШМ) возникающий вследствие различных причин. В результате этого дефекта, шейка размягчается, расширяется и укорачивается ранее положенного срока беременности, и не способна удержать в матке растущий плод и околоплодные воды. Это происходит безболезненно, при отсутствии маточных сокращений. Далее, вследствие увеличения механической нагрузки на область размягченного или расширенного внутреннего зева происходит опущение плодного пузыря в канал шейки, контакт его оболочек с содержимым влагалища, инфицирование их с последующим разрывом и излитием околоплодных вод.
Тактика ведения пациентов с несостоятельной шейкой матки(ИЦН)
При ИЦН в анамнезе - показана профилактическая хирургическая коррекция – циркулярный шов на шейку матки по методу Mc Donald или др . Оптимальные сроки профилактического наложения шва на шейку матки с 12 до 16 недель беременности.
При отсутствии влагалищной части шейки матки или ее крайней деформации проводится трансабдоминальный серкляж - наложение шва на ШМ через живот. Этот метод используется или до беременности , или с 12 до 14 недель настоящей беременности. Основные недостатки этого метода две абдоминальные операции (коррекция и кесарево сечение).
- первое трансвагинальное УЗ исследование (цервикометрия) проводится в 11-12 недель беременности. Длина ц\канала 3 см в этом сроке является указанием на возможное развитие ИЦН и требует более интенсивного динамического наблюдения за ш\матки (ц\метрия 1 раз в10- 14 дней). Назначается сопутствующая этиологическая терапия (препараты прогестерона, лечение сопутствующей инфекции и т.д.)
При динамическом укорочении ш\матки (в группе риска) до 25 мм и менее проводится хирургическая коррекция ИЦН (при наличии технических возможностей в сроках до 26 недель беременности). При отсутствии возможности наложить шов на ш\матки или при наличии противопоказаний, или в сроках позднее указанных, вводится акушерский разгружающий или силиконовый цервикальный (шеечный )пессарий.
В своей практике для консервативной коррекции ИЦН или с профилактической целью мы предпочитаем использовать пессарии российского производства «Медицинское предприятие Симург»- разгружающий акушерский пессарий и шеечный силиконовый перфорированный пессарий. Все изделия изготовлены из медицинского силикона ( пр-во Германия)
Механизм действия разгружающего акушерского пессария (АРП):
- замыкание шейки матки стенками центрального отверстия.
- физиологическая сакрализация (обеспечение загиба к кресцу )шейки матки за счет фиксации ее в отверстии пессария.
- перераспределение внутриматочного давления (давление околоплодных вод и предлежащей части растущего плода) на переднюю стенку матки, разгрузка мышц тазового дна.
Имеются 3 размера (тип 1,2,3).
Условно №1 — для первородящих,№2 для повторно родящих,№3- для женщин с большими внутренними размерами таза.
Мы используем АРП в случаях, когда имеется большой внутриматочный объем и, как следствие этого давление на нижний сегмент и внутренний зев при:
-признаках истмико-цервикальной недостаточности, в сроках 25-28 недель , когда наложение шва на шейку матки уже невозможно.
- для профилактики преждевременных родов в сроках 28 – 32нед.(при длине шейки матки менее 25мм). Особенно при многоплодной беременности, при низком расположении предлежащей части плода.
- для профилактики несостоятельности шва на шейке матки (данные цервикометрии: укорочение сохраненной части ш\матки на 30-40% по сравнению с длиной ц\канала после наложения шва, формирование воронкообразного внутреннего зева с пролабированием плодных оболочек до уровня нитей шва или ниже). Вводя этот пессарий, мы перераспределяем внутриматочное давление, создаваемое околоплодными водами, предлежащей частью плода на переднюю стенку матки, таким образом, разгружая шейку и шов. Многие беременные отмечают появление чувства «легкости» внизу живота после введения АРП.
Хорошо зарекомендовал себя разгружающий акушерский пессарий в ситуациях с рубцово-деформированной шейкой матки, даже при резко укороченной до 0.5 см влагалищной порции (после обширных эксцизий, конизаций, травматичных родов). Беременным из группы высокого риска по невынашиванию беременности и рубцовой деформацией шейки мы вводили АРП с 16 недель беременности, при этом не у одной пациентки не образовывались пролежни мягких тканей влагалища.
В нашей практике было много случаев сохранения беременности до доношенного срока с пролабирующим до уровня наружного зева плодным пузырем. После введения АРП , проводилась комплексная профилактика инфекционных осложнений, был создан лечебно охранительный режим. Введеный пессарий позволял беременным увеличить двигательную активность, улучшить качество жизни. У некоторых пациенток был достигнут полный регресс ИЦН (закрытие шейки матки).
Введение и извлечение АРП не требует госпитализации,анестезии,специального оборудования.
Специально обученный специалист врач акушер-гинеколог, может ввести пессарий в амбулаторных условиях при опорожненном мочевом пузыре и желательно при опорожненной прямой кишке, после обработки половых путей раствором антисептика (хлоргексидин и др.)
Кроме того условиями для введения данный устройств являются :
- отсутствие признаков угрозы прерывания беременности ( тянущие боли внизу живота,кровянистые выделения из половых путей)
-отсутствие признаков воспаления половых путей ( нормальные показатели мазков на биоценоз, посева из ц\канала.
-отсутствие разрыва плодных оболочек.
Введение АРП- процедура достаточно безболезненная, не занимающая много времени (с подготовкой около 5 минут)
Если пессарий подобран и введен правильно, то женщина в последующем не ощущает никакого дискомфорта во влагалище.
Через некоторое время, у части женщин отмечается появление обильных белей, чаще безмикробного характера (реакция слизистой влагалища на инородное тело).
В других клинических ситуациях используется акушерский цервикальный пессарий имеет корпус в форме изогнутой чаши с центральным отверстием для шейки матки и несколькими боковыми маленькими отверстиями, предназначенными для оттока секрета из сводов влагалища. Пессарий изготовлен из гибкого силикона. Механизм его действия основан в основном на замыкании шейки матки стенками центрального отверстия (диаметром 32 и 35 мм).
Хорошо зарекомендовал себя цервикальный пессарий в случаях наличия ИЦН и опущения стенок влагалища I или II степени, когда АРП и ПАРС не удерживает своего положения во влагалище.
Более широко мы используем эти пессарии с профилактической целью.
-У беременных группы риска по невынашиванию (поздние выкидыши не по причине ИЦН, преждевременные роды в анамнезе, генитальный инфантилизм, многоплодная беременность, беременность после ВРТ) даже при нормальной или пограничной длине шейки матки.
-С психопрофилактической целью у пациенток с привычным невынашиванием, с частой угрозой прерывания беременности в настоящем и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности (страх потери).
Некоторые преимущества шеечного силиконового пессария перед АРП.
- Менее болезненное введение и удаление
-возможность использования при опущении стенок влагалища
-Менее выраженное количество реактивных белей и более редкое развитие инфекционных осложнений.
Статью подготовила Смолина Елена Юрьевна, врач, гинеколог, гинеколог-хирург.
