Клинические случаи применения разгружающего акушерского пессария
Уровень статьи: Для интересующихся пациенток и врачей.
Содержание
1. Клинические случаи применения разгружающего акушерского пессария
2. Клинические случаи применения силиконовых цервикальных перфорированных пессариев:
3. Выводы: общие рекомендации по применению акушерских пессариев.
Клинические случаи применения разгружающего акушерского пессария
Беременность 3-я настоящая. В … г. – неразвивающаяся беременность 6 недель с выскабливанием полости матки. В 20… г. - самопроизвольный выкидыш по типу ИЦН с выскабливанием и повторным выскабливанием полости матки.
Имеется аномалия развития полового аппарата (двурогая матка)
На сроке 13\14 недель, учитывая анамнез, профилактически наложен круговой шов на шейку матки. При выписке из стационара на сроке 14\15 недель – длина шейки матки 31 мм, внутренний зев закрыт, шов состоятелен.
На сроке 21\22 нед. с признаками угрозы прерывания беременности госпитализирована в стационар (цервикальный канал по УЗИ – 18 мм, внутренний зев на уровне шва), проводилась сохраняющая терапия.
С 22\23 нед. женщина наблюдалась амбулаторно в женской консультации. При проведении цервикометрии, шейка матки постепенно укорачивалась, но шов оценивался как состоятельный.
К 26 неделям беременности по УЗИ диагностирован крупный к сроку плод и сохраненная часть шейки матки была уже 14 мм с пролабированием околоплодных оболочек за область шва. Применялся интравагинальный прогестерон.
На сроке 28 недель:
Данные цервикометрии: сохраненная часть шейки матки – 12 мм, U образный внутренний зев, околоплодные оболочки пролабируют за нити шва. Предлежащая часть плода низко над входом в малый таз. Имеется высокий риск несостоятельности шва (шов перестает выполнять свою запирательную функцию.
Нити шва
С профилактической целью введен АРП №1 (размер подобран учитывая индивидуальную емкость влагалища).
После введения пессария, пациентка отметила, что пропало ощущение «тяжести» внизу живота, предлежащая часть стала выше и не давит на мочевой пузырь (исчезли частые позывы к мочеиспусканию).
В ходе дальнейшего наблюдения (цервикометрия) наблюдается положительная динамика (сохраненная часть шейки матки – 14 -17мм).
Шов и АРП снят на 37 неделях. Роды на 37\38 неделях – без осложнений.
2. Пациентка Г. Екатерина, 32 года
1-я беременность 20… г - самопроизвольный выкидыш 8 нед. с выскабливанием полости матки.
В 20…году – э\конизация шейки матки по поводу HSIL (CIN-III).
Данная беременность наступила после стимуляции овуляции клостилбегитом (СПКЯ). Имеется ожирение 2-3 ст., субклинический гипотиреоз.
Женщина занесена в ЖК в группу риска по невынашиванию. Проводился мониторинг состояния шейки матки.
Шейка матки в 12 недель - 31 мм, в 16 недель - 29 мм. В 18\19 недель – длина цервикального канала составляла - 26 мм. Беременная была направлена на отделение патологии беременности роддома, где на данном этапе диагноз ИЦН не был установлен (учтена эксция шейки) и было принято решение продолжить динамическое наблюдение за состоянием шейки матки.
Однако через 2 недели цервикальный канал укоротился до 22 мм.
При осмотре в зеркалах: имеется рубцовая деформация и сильное укорочение ШМ, что создает отсутствие технических возможностей для наложения шва на шейку матки. В этой ситуации для лечения ИЦН был введен АРП №2.
Ветви АРП
Далее проводилась санация половых путей, цервикометрия в динамике. Значительного укорочения шейки матки не происходило до 35\36 недель. В 36-37 недель произошли роды (ребенок - вес 3080 гр., рост 50 см)
В дальнейшем, при планировании беременности, женщине рекомендовано произвести трансабдоминальное наложение шва на шейку матки.
3. Пациентка А. Алина, 28 лет
Беременность 1-я настоящая - тройня, срок 22\23 нед. Поступила на отделение роддома из гинекологического отделения многопрофильного стационара, где учитывая крайне короткую шейку матки – 25 мм, многоплодную беременность, хирургическая коррекция ИЦН не была проведена.
Плодные оболочки пролабируют до наружного зева
При осмотре в зеркалах: влагалищная часть шейки матки – 2 см, диаметр наружного зева – 1.5 см, на уровне наружного зева находится нижний полюс плодного пузыря. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений (давность пролабирования пузыря), по экстренным показаниям введен АРП №2. Далее проводилась антибактериальная, иммуномодулирующая терапия, препараты прогестерона - в\м до 28 нед. Проводилась санация половых путей р-ром октенисепта 1 раз в 3 дня в течение 2ух недель, затем каждые 7-10 дней. К 27 неделям диаметр наружного зева сократился до 7 мм. Беременность прогрессировала до 34\35 недель. Родоразрешение путем кесарева сечения. Дети – 2300\47, 2450\48, 2320\46 (живы, здоровы). Послеродовый период – без осложнений.
4. Пациентка Г. Мери, 30 лет
Поступила на отделение по направлению из ЖК для коррекции ИЦН. Срок беременности при поступлении 23\24 нед. Данные цервикометрии в ЖК: цервикальный канал - 22мм, V образный внутренний зев до 12 мм с пролабированием околоплодных оболочек в цервикальный канал (беременность 22\23 нед). В анамнезе: 1 анэмбриония с выскабливанием полости матки, гиперандрогения яичникого генеза.
При осмотре в зеркалах: ШМ укорочена, но плодного пузыря во влагалище не обнаружено. Женщина принята на отделение для дообследования, уточнения диагноза и коррекции ИЦН по показаниям. Проведенная цервикометрия на следующий день: шейка матки – длина 30 мм, цервикальный канал на всем протяжении шириной 12 мм, околоплодные оболочки пролабируют в цервикальный канал до наружного зева. При осмотре в зеркалах: диаметр наружного зева 1 см, виден нижний полюс плодного пузыря.
Скопление взвеси в ОПВ, оболочки на уровне наружного зева
Учитывая данные осмотра, срок беременности, по экстренным показаниям введен АРП №2. Далее на отделении проводилась комплексная сохраняющая терапия, профилактика инфекционных осложнений. При динамическом наблюдении за шейкой матки прослеживалась четкая положительная динамика. А на сроке 27\28 недель при осмотре в зеркалах обнаружено, что шейка матки закрылась и плодный пузырь не виден!!!
Беременность прогрессировала. В 37 недель был удален пессарий. Роды через 4 дня доношенным, здоровым плодом.
Подобная ситуация повторялась еще у многих женщин с пролабирующими плодными пузырями.
Клинические случаи применения силиконовых цервикальных перфорированных пессариев
Беременность 4-я настоящая (ЭКО, ИКСИ – трубный фактор), в анамнезе – 1 неразвивающаяся беременность 7 недель, с выскабливанием полости матки и 2-е трубные беременности с последующими тубэктомиями. Соматически – Миопия высокой степени.
Перед планируемой беременностью пациентка была не полностью обследована по инфекционному фактору. В 19\20 недель беременность осложнилась бактериальным вагинитом, цервицитом, ассоциированными с St.aureus, C.albicans., на фоне которых появились признаки угрозы прерывания беременности. Пролечена в стационаре: токолитическая терапия, препараты прогестерона, в\в цефазолин + местно флуомизин.
Цервикометрия в 20 недель: шейки матки – 30 мм, кистозно изменена. После выписки из стационара в ЖК принята выжидательная тактика – проводилась цервикометрия в динамике.
В 24 недели - сохраненная часть шейки матки - 27 мм. Проводилась сохраняющая терапия в дневном стационаре (в\в сернокислая магнезия 25%, 12.5% 17 ОПК 1.0 в\м – 2 р. в неделю).
В зеркалах: видимая часть шейки матки достаточно длинная, широкая, наружный зев закрыт.
Обследована, противопоказаний к введению пессария нет. Учитывая данные цервикометриии, объективного осмотра, достаточно длиной влагалищной части шейки матки решено ввести силиконовый цервикальный перфорированный пессарий 17-32-65.
Далее проводилась санация половых путей 1 раз в неделю, 17 ОПК отменили в 28 недель. При контрольной цервикометрии, в 28 недель сохраненная часть шейки матки – 27 мм, внутренний зев закрыт. Пессарий удален в 37 недель. Роды в 39\40 нед – кесарево сечение ( по совокупности показаний).
2. Пациентка К.Елена, 34 года
В анамнезе 2 хирургических аборта, 1 срочные роды (стремительные на 37\38 неделях).
Соматически – без особенностей.
Цервикометрия на сроке 29\30 недель: цервикальный канал 21-23мм (нестабильное состояние при стрессовых пробах) V-образный внутренний зев 4-6 мм.
При осмотре в зеркалах: имеется опущение передней стенки влагалища 1-2 ст., влагалищная часть шейки-матки – 2.0 см, наружный зев закрыт.
В профилактических целях введен АРП №2, встал правильно – шейка матки в центральном отверстии АРП. Однако при контрольном осмотре через сутки обнаружено смещение пессария кпереди и, при натуживании, смещение к входу во влагалище. АРП удален. Учитывая высокий риск преждевременных родов, введен силиконовый цервикальный перфорированный пессарий, при контрольном осмотре смещения его не наблюдалось. Динамика в состоянии шейки матки положительная: цервикальный канал 26 мм, внутренний зев закрыт. Пессарий удален в 37 недель. Роды в 38 недель – быстрые, без осложнений.
Выводы: общие рекомендации по применению акушерских пессариев
На основании полученного клинического и практического опыта, нами сформирован окончательный персонализированный подход к применению акушерских пессариев при беременности:
Показаниями к применению акушерского разгружающего пессария является наличие органической или функциональной истмико-цервикальной недостаточности во время беременности в ситуациях, когда риски прерывания беременности связаны с большим внутриматочным объемом, создающим большое силовое давление на нижний сегмент и внутренний зев цервикального канала.
Критерии выбора акушерского разгружающего пессария Юнона:
✓ Сроки применения с 16-32 недели беременности, при невозможности наложить шов на ШМ;
✓ Критически короткая шейка матки (менее 1.5 см при TV цервикометрии);
✓ Рубцовая деформация шейки-матки, укороченная влагалищная порция до 0.7 см и ниже;
✓ Многоплодная беременность;
✓ Профилактика несостоятельности шва на шейке матки;
✓ Пролабирующий плодный пузырь. АРП не эффективен при опущении стенок влагалища 1-2 степени.
Критерии выбора пессария акушерского силиконового (ПАРС) те же, что и АРП + несоответствие размеров емкости таза и размеров входа во влагалище
Кроме того, ПАРС создает психологический и физический комфорт для беременной при введении. Отличается незначительным количеством реактивных белей.
Критерии выбора силиконового цервикального пессария :
✓ Сроки введения с 22 -32 недель;
✓ Длина влагалищной порции шейки матки не менее 1.7 см;
✓ Хорошо зарекомендовал себя при опущениях стенок влагалища и наличии признаков ИЦН;
✓ Отрицательные результаты при ведении совместно с хирургическим швом на шейке матки;
✓ Спорно при многоплодной беременности
✓ Показан с психопрофилактической целью беременным с привычным невынашиванием, пациенткам с угрозой прерывания настоящей беременности и измененой психоадаптационной реакцией в отношении завершения беременности ( выраженный страх «потери»).
Условия для введения акушерских пессариев:
Отсутствие клинических признаков угрозы прерывания беременности (боли, повышенный маточный тонус);
Отсутствие признаков инфекции половых путей (I или II степень чистоты, отсутствие патогенной флоры при посеве из цервикального канала);
Информированное согласие пациентки.
Санация половых путей производится раствором хлоргексидина без снятия пессария (при необходимости октенисепт, раствор натрия тетрабората глицериновый).
Эффективность применения акушерских пессариев
Оценивают клинические и ультразвуковые признаки:
Отсутствие боли, дизурических расстройств, нарушения акта дефекации и жалоб на ощущение инородного тела во влагалище;
Корректное положение пессария во влагалище с расположением шейки матки в его центральном отверстии (при осмотре в зеркалах или РV);
Отсутствие отрицательной динамики в состоянии цервикального канала, изменение деформации внутреннего зева на более благоприятную форму (с U-образной на V- и Т-образную), повышение высоты стояния предлежащей части по УЗИ и клинически;
В дальнейшем, при отсутствии жалоб и нормальными показателями при осмотре в зеркалах, необходимость в цервикометрии отпадает.
Удаление пессария и уход после снятия пессария
Как правило снятие пессария в плановом порядке производят в 37-38 недель амбулаторно. Госпитализация в акушерский стационар не требуется. Манипуляция практически безболезненна.
Пессарий можно удалить и в амбулаторных условиях после осмотра в зеркалах. Если шейка матки сильно укорочена или имеются признаки пролабирования плодного пузыря, а также выраженное многоводие, то лучше удалить пессарий в стационарных условиях так как есть риск излития околоплодных воды и выпадения пуповины. В других ситуациях акушерские разгружающие пессарии (обычный и силиконовый) без затруднений и осложнений удаляются амбулаторно.
Пессарий цервикальный силиконовый из-за особенностей необходимо удалять только в стационарных условиях.
Досрочно пессарий удаляют:
При необходимости экстренного родоразрешения;
В случае преждевременного излития околоплодных вод или развития родовой деятельности;
При развитии острого инфекционного процесса, не поддающегося медикаментозному лечению.
