Рекомендации по подбору акушерского пессария для коррекции ИЦН по типу и размеру.

Рекомендации по подбору акушерского пессария для коррекции ИЦН по типу и размеру.

Преждевременные роды(ПР) остаются одной из самых важных проблем современного акушерства, их частота во многих странах  остается постоянной на протяжении почти 30 лет и колеблется  от 10 до 30 % от общего числа родов ( ВОЗ)   Перинатальные потери  среди недоношенных детей  различных сроков гестации (60-70%) играют ведущую роль среди всех акушерских потерь. Мертворожденность  в 8-13 раз выше при преждевременных родах чем при своевременных, а перинатальная смертность у недоношенных детей выше в 33 раза чем у доношенных. У выживших недоношенных детей в недалекой перспективе развиваются тяжелые осложнения.

Причины невынашивания беременности(НБ) многочисленны и разнообразны: генетические,эндокринные,иммунологические,инфекционные,анатомические,тромбофилические Истмико- цервикальная недостаточность ( ИЦН) – один из анатомических факторов невынашивания беременности .Еще в 1948 году Palmer.R ,Laccome M впервые выдвинули ИЦН как основную причину невынашивания беременности с 16 -28 недель .

Способы коррекции несостоятельной шейки матки достаточно разнообразны (хирургические , консервативные, комбинированные).

Среди неинвазивных ( консервативных ) методов коррекции и лечения ИЦН известно применение специальных устройств – акушерских пессариев, которые использовались в медицине еще с древних времен.

В России в основном применяются   акушерские разгружающие пессарии, пессарии силиконовые цервикальные, выпускаемые  МП «Симург» (www.simurg-mp.com), и компанией Dr.Arabin (Германия).Указанные пессарии изготавливаются  из сверхчистого ,биологически инертного полиэтилена высокого давления( АРП) или из медицинского силикона ( Регистрационное удостоверение МЗ РБ № ИМ-7.101558)

Известные акушерские разгружающие пессарии характеризуются наличием корпуса, выполненного с возможностью установки и удержания во влагалище беременной женщины и имеющего центральное отверстие под шейку матки. 

Целью применения акушерских пессариев, , является уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие смещения давления плодного яйца; частичное перераспределение внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого расположения пессария; физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии акушерского пессария; замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария. 

При этом, известные конструкции пессариев различаются по форме корпуса (например, в форме кольца, чашеобразный, трапециевидный и т.д) и его типоразмеров, а также по виду используемого материала.

 Механизм действия разгружающего акушерского пессария (АРП,ПАРС)- трапециевидный:

- замыкание шейки матки стенками центрального отверстия.

-физиологическая сакрализация (обеспечение загиба  к кресцу )шейки матки за счет фиксации ее в отверстии пессария.

-перераспределение внутриматочного давления (давление околоплодных вод и предлежащей части растущего плода) на переднюю стенку матки, разгрузка мышц тазового дна.

Имеются 3 размера (тип 1,2,3).

Условно №1 — для первородящих,№2 для повторно родящих,№3- для женщин с большими внутренними размерами таза.

Мы используем ПАРС в случаях,  когда имеется большой внутриматочный объем и, как следствие этого давление на нижний сегмент и  внутренний зев  при

-признаках истмико-цервикальной недостаточности, в сроках 25-28 недель , когда наложение шва на шейку матки уже невозможно.

- Особенно при многоплодной  беременности, при низком расположении предлежащей части плода. Для профилактики преждевременных родов в сроках 28 – 32нед.(при длине шейки матки  менее 25 мм)

- для профилактики несостоятельности шва на шейке матки (данные цервикометрии: укорочение сохраненной части ш\матки на 30-40% по сравнению с длиной ц\канала после наложения шва, формирование воронкообразного внутреннего зева с пролабированием  плодных оболочек до  уровня нитей шва или ниже).

Вводя этот пессарий, мы перераспределяем внутриматочное давление, создаваемое околоплодными водами, предлежащей частью плода на переднюю стенку матки, таким образом, разгружая шейку и шов. Многие беременные отмечают появление  чувства «легкости»   внизу живота после введения АРП.

Хорошо зарекомендовал себя разгружающий акушерский пессарий в ситуациях с рубцово-деформированной шейкой матки, даже при резко укороченной до 0.5 см влагалищной порции (после обширных эксцизий,  конизаций, травматичных родов).   Беременным из группы высокого риска по невынашиванию беременности и рубцовой деформацией шейки мы вводили АРП с  16 недель беременности, при этом не у одной пациентки не образовывались пролежни  мягких тканей влагалища.

 Введение и извлечение АРП не требует госпитализации,анестезии,специального оборудования.

Специально обученный специалист врач акушер-гинеколог,  может ввести пессарий в амбулаторных условиях при опорожненном мочевом пузыре и желательно при опорожненной прямой кишке, после обработки половых путей раствором антисептика (хлоргексидин и др.)

Кроме того условиями для введения данный устройств являются :

- отсутствие признаков угрозы прерывания беременности ( тянущие боли внизу живота,кровянистые выделения из половых путей)

-отсутствие признаков воспаления половых путей ( нормальные показатели мазков на биоценоз, посева из ц\канала.

-отсутствие разрыва плодных оболочек.

Введение АРП- процедура  достаточно безболезненная,  не занимающая много времени (с подготовкой около 5 минут)

Если пессарий подобран и  введен правильно, то женщина в последующем не ощущает никакого дискомфорта во влагалище.

Через некоторое время, у части женщин отмечается появление обильных белей, чаще безмикробного характера (реакция слизистой влагалища на инородное тело).

В практике применения пессариев встречаются  ситуации, когда оценивая внутренние размеры  таза, врач определяет,что должен ввести АРП №2 или даже 3,  но высота промежности ,узкий вход во влагалище не позволяет ему  это сделать. Для преодоления этой проблемы производители выпустили  разгружающий  пессарий  изготовленный из медицинского силикона (пессарий акушерский разгружающий силиконовый  ПАРС). Кроме того   мягкий эластичный материал меньше раздражает слизистую влагалища, за счет  этого уменьшается количество реактивных  белей.  Кроме того,  ПАРС достаточно психологически комфортен по сравнению с пластиковой моделью.

 Таким  образом, использование медицинского силикона дает новые полезные свойства изделию, сохраняя  все полезные качества предыдущей классической модели.

Таблица№1подбора АРП(ПАРС) в зависимости от емкости таза и размера шейки матки

Акушерский цервикальный пессарий имеет корпус в форме изогнутой чаши с центральным отверстием для шейки матки и несколькими боковыми маленькими отверстиями, предназначенными для оттока секрета из сводов влагалища. Пессарий изготовлен из гибкого силикона. Механизм его действия основан в основном на замыкании шейки матки стенками центрального отверстия (диаметром 32 и 35 мм).

Хорошо  зарекомендовал себя цервикальный пессарий в случаях наличия ИЦН и опущения стенок влагалища I или II степени, когда  АРП и ПАРС не удерживает своего положения во влагалище.

Более широко мы используем эти пессарии с профилактической целью.

-У беременных группы риска по невынашиванию  (поздние выкидыши  не по причине  ИЦН, преждевременные роды в анамнезе, генитальный инфантилизм, многоплодная беременность, беременность после ВРТ)  даже при нормальной или пограничной длине шейки матки.

-С психопрофилактической целью у пациенток  с привычным невынашиванием, с частой  угрозой прерывания беременности в настоящем и измененными  психоадаптационными  реакциями в отношении завершения беременности (страх потери).

Некоторые преимущества шеечного силиконового пессария перед АРП.

- Менее болезненное введение и удаление

-возможность использования при опущении стенок влагалища

-Менее выраженное количество реактивных белей  и более редкое развитие инфекционных осложнений.

Подбор акушерского цервикального пессария:

Размеры данного пессария отличаются по внешнему диаметру основания чаши (65 или 70 мм, а также по высоте искривления(17, 21,25.30 мм).Внутренний диаметр ( отверстия для шейки матки -32 или 35 мм) Центральное отверстие корпуса пессария, стенки которого предназначены для замыкания шейки матки, имеет постоянный диаметр, что не позволяет осуществлять индивидуальный подбор такого устройства с учетом различных анатомических особенностей беременной. Соответственно стенки центрального отверстия не могут обеспечить эффективного замыкания шейки матки до заданной величины.  Особенно, не эффективны такие устройства  на короткой и сверх короткой  (влагалищная порция менее 15-18 мм) шейке матки. Так же при конической и субконической шейке матки(диаметр ШМ менее 30 мм) у нерожавших через естественные родовые пути женщин..  Имеется множество клинических ситуаций указывающих, что применение цервикальных  пессариев при максимально короткой влагалищной  части шейки матки или при многоплодной беременности может привести к прогрессированию ИЦН,вплоть до пролабирования плодного пузыря.

Выбор высоты, наружного и внутреннего диаметра пессария определяется индивидуально , после влагалищного осмотра и эхографической оценки шейки матки .При влагалищном осмотре оценивается размеры верхней 1\3 влагалища, диаметр , длина влагалищной порции шейки и ее консистенция.

Противопоказания к введению цервикального пессария:

-Острый инфекционный процесс любой локализации.

-Рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей.

-Выраженная степень ИЦН ( пролабирование плодного пузыря, ПИОВ).

- Влагалищный шов на шейке матки.

-Укорочение влагалищной порции шейки матки 18 мм и менее.

- Диаметр влагалищной порции менее 30 мм.

Таблица №2-

Или воспользуйтесь калькулятором - тут